안정형 협심증

 

임상양상

안정형 협심증의 주요 증상은 흉통입니다. 무증상 심근허혈 환자에서 흉통 대신 나타날 수 있는 증상으로는 호흡곤란, 피로, 실신 등이며 주로 고령층과 당뇨병 환자에서 흔합니다.

 

진단

1) 심전도

일반적으로 안정형 협심증 환자에서 안정 시 심전도는 정상이지만, 오래된 심근경색 소견이 있을 수도 있습니다. 심근허혈을 의미하는 재분극 이상인 T파, ST분절 변화, 심실 내 전도장애 소견을 보일 수 있으나, 이러한 변화는 심막질환, 심근질환, 판막질환, 불안, 자세변화, 약물, 식도질환에 의해서도 나타날 수 있으므로 특이도가 높은 소견은 아닙니다. 운동 시에 흉통이 발생하면서 전형적인 ST분절과 T파의 변화가 나타나고, 흉통이 없어지면서 심전도가 정상으로 회복되면 안정형 협심증에 의한 심전도 변화로 진단할 수 있습니다.

 

2) 운동부하심전도 검사

안정시 심전도가 정상인 환자에서 일차적으로 실시할 수 있는 검사로 관동맥질환의 진단 및 예후 판정뿐만 아니라, 운동능력의 평가나 심장재활을 위한 운동처방의 기준으로 이용됩니다. 목표 심박동 수에 이르기 전에 기저선(PR분절)보다 0.1mV 이상의 편평한 또는 하향성 하강이 0.08초 이상 지속되는 허혈성 ST분절 반응을 보일 때 양성으로 정의합니다.

상향성이나 접합부 ST분절 변화는 허혈의 특징적인 소견이 아니며, 양성 결과도 아닙니다.

운동 중에 혈압이 떨어지거나 지속적인 심실성 부정맥이 발생하는 경우에도 양성으로 판정합니다.

운동 중에 T파 이상, 전도장애, 단순 심실성 부정맥이 발생하더라도 이들의 진단적 가치는 없습니다. 일반적으로 검사의 민감도는 68%, 특이도는 77% 정도입니다. 단일혈관질환보다 다혈관질환일수록 민감도가 높아지며, 여성은 남성보다 위양성 소견을 흔히 더 보입니다. 운동부하검사의 금기증은 48시간 이내의 급성 관동맥 증후군, 치료되지 않는 고위험 부정맥, 고도 방실차단, 중증 대동맥판막협착증, 급성 심근염, 치료되지 않은 고혈압 등입니다.

운동에 대한 정상 반응은 심박동수와 혈압의 점진적인 증가입니다. 검사 중 허혈 징후와 함께 혈압이 상승하지 않거나 감소하는 것은 나쁜 예후인자입니다. 이러한 현상은 허혈로 인해 좌심실의 전반적인 기능부전이 발생하여 나타나기 때문입니다. 낮은 강도의 운동부하에서 통증이 나타나거나, 심한 ST분절 하강, 운동 종료 후 5분 이상 지속되는 ST분절 하강은 심한 허혈성 심질환을 의미하며 관동맥조영술 적응증이 됩니다.

 

3) 심장영상

WPW 증후군과 같은 특이한 심전도 소견이나 안정시의 심전도가 비정상적인 경우에는 허혈에 따른 ST분절 변화를 평가하기 어려울 수 있습니다. 이러한 경우, thallium 201이나 sestamibi와 같은 방사선 핵종을 사용하여 국소 심근관류 영상을 얻는 방법이 유용합니다. 이 방법은 운동 혹은 약물부하 전후에 심장의 허혈을 진단하는 데 도움이 됩니다.

또한, N-13 ammonia나 rubidium-82 nuclide와 같은 양전자 방출 단층촬영(PET)을 사용하여 심근관류를 평가할 수도 있습니다. PET 검사는 정확한 심장 혈류를 측정하는 데에 탁월하며, 허혈성 심질환의 진단에 활용될 수 있습니다.

이차원 심초음파도는 좌심실의 단면을 기록하여 심근경색이나 허혈로 인한 벽운동 이상을 관찰하는 데 사용됩니다. 또한, 부하 심초음파검사는 운동 부하 시 보이지 않는 심장의 벽운동 이상을 감지하고, 허혈성 심질환을 진단하는 데에 운동부하 심전도보다 더 민감할 수 있습니다.

이러한 보조적인 진단 방법들은 특이한 심전도 소견이나 안정시의 심전도가 비정상적인 경우에 심혈관계 질환을 정확히 평가하는 데 중요한 도구로 사용될 수 있습니다.

 

4) 관동맥조영술

관동맥조영술의 적응증은 다음과 같습니다. 약물치료에 반응이 없어 혈관재개통을 시행하고자 하는 경우, 허혈성 심질환의 진단을 확진하거나 배제할 필요가 있으나 증상이 애매한 경우, 돌연심장사로부터 생존한 환자에게서 관동맥질환이 의심되는 경우, 협심증이 있으면서 중등도 이상의 좌심실 기능부전의 증거가 있는 경우, 증상의 존재나 정도에 관계없이 비관혈적 검사상 심한 심근허혈이 의심되는 경우입니다.

 

치료

1) 위험인자의 치료

올바른 치료 가능한 질환 및 위험인자의 조절은 허혈성 심질환의 예방과 치료에 중요한 역할을 합니다. 예를 들어, 이상지질혈증, 고혈압, 당뇨병 등과 같은 질환은 심혈관질환의 위험을 증가시키는 주요 요인 중 하나입니다. 이러한 질환의 치료와 관리를 통해 심혈관질환의 위험을 줄일 수 있습니다.

비만은 심혈관질환의 위험을 증가시키는 또 다른 중요한 요인입니다. 비만은 이상지질혈증, 당뇨병, 고혈압 등과 관련되어 있으며, 이러한 질환의 치료를 방해할 수 있습니다. 따라서 이상적인 체중을 유지하기 위해 저칼로리 식이와 신체활동을 통한 체중 관리가 중요합니다.

흡연은 또한 심혈관질환의 위험을 증가시키는 주요 요인 중 하나입니다. 흡연은 혈액순환이나 혈액응고 기능을 변화시키고 심장의 산소 공급을 감소시킴으로써 심근허혈을 악화시킬 수 있습니다. 따라서 흡연을 중단하도록 권고하는 것이 중요합니다.

의사는 환자에게 이러한 위험인자들을 평가하고 조절할 것을 권고해야 합니다. 이를 통해 심혈관질환의 위험을 줄이고 환자의 건강을 보호할 수 있습니다.

 

2) 약물치료

(1) 질산염 제제

유기 질산염은 혈관내피 비의존성 혈관 확장제로 협심증의 치료에 중요한 약물이며 임상에서 100년 이상 사용되고 있습니다. 협심증 치료에 효과적인 약물로 전식 정맥의 확장과 좌심실 확장기말 용적과 압력을 감소시킴으로써 심근벽 긴장과 심근의 산소소모량을 감소시킬 뿐만 아니라, 심외막 관동맥을 확장시키고 측부혈류도 증가시킵니다.

 

(2) 베타차단제

베타차단제는 안정형 협심증 치료에 중요한 약물입니다. 베타차단제는 안정시보다 주로 운동시 심박동수, 일회박출량, 동맥압 증가를 억제해서 심근 산소소모량을 감소시킴으로써 허혈 증상을 개선합니다. 일반적으로 협심증 치료에는 심장선택성이 있으면서, 내인성 교감신경 자극작용이 없는 지속성 베타차단제를 사용합니다. 

 

(3) 칼슘길항제

혈관평활근세포를 비롯한 다른 심장세포에서 칼슘톨로를 억제하여 세포내로 칼슘이 들어오는 것을 막아 관동맥을 확장시켜 혈류 공급을 증가시키고 혈압과 후부하를 감소시킬 뿐 아니라 심근수축력을 감소시켜 심근에서 산소소모량을 감소시킵니다. 또한 수축력의 감소 효과가 있어 좌심실 부전이 있는 환자에서 베타차단제와 병용 투여시 좌심실 부전을 악화시킬 수 있습니다. 

 

(4) 항혈소판제

아스피린은 장용제의 형태로 매일 75~162mg을 사용하고, 모든 안정형 협심증에서 위장관 출혈, 알레르기, 소화불량과 같은 부작용이 없다면 투여해야 합니다.

관동맥에 스텐트 삽입술을 시행받는 환자에서는 아스피린/클로피도그렐 병합 요법으로 스텐트 삽입된 혈관에서 혈전 형성의 위험을 낮출 수 있습니다.

 

3) 관동맥 재개통술

(1) 경피적 관동맥중재술

경피적 관동맥중재술은 약물로 협심증이 조절되지 않거나 심하게 활동을 제한하는 협심증이 있는 경우에 혈관 재개통을 위해 광범위하게 이용됩니다. 약물용출성 스텐트 삽입 후에 클로피도그렐과 아스피린을 병합하여 1년 이상 사용합니다.

 

(2) 관동맥 우회로 이식술