불안정형 협심증과 ST분절 비상승 급성 심근경색증

급성 관동맥 증후군은 ST분절 상승 여부에 따라 ST분절 상승 급성 심근경색증, ST분절 비상승 급성 심근경색증, 불안정형 협심증으로 분류합니다.

 

정의

UA는 허혈성의 심한 흉통이 안정 시에도 10분 이상 나타나거나, 최근에 발생하였거나, 점차 악화되는 양상일 때로 정의할 수 있습니다. NSTEMI는 UA의 임상양상을 보이는 환자가 심근괴사를 의미하는 심근표지자 상승이 동반되었을 때 진단됩니다.

 

병태생리

관동맥 죽상반의 미란이나 파열로 혈관내피가 손상되면, 혈관내미 기저부에 혈소판이 달라붙고 활성화되며, 최종적으로 당단백 Ⅱb/Ⅱa 수용체가 발현되어 섬유소원을 매개로 혈소판들이 서로 응집하여 혈소판이 풍부한 백색혈전을 형성합니다. 이 단계의 혈전은 아직 불안정하고 대개 완전 폐쇄를 일으키지는 않으므로 심내막 쪽 심근에만 허혈이 일어나 UA가 발생합니다.

 

임상양상

흉통이 가장 흔한 증상입니다. 안정형 협심증의 통증과 유사하지만 더 심하고 오래 지속됩니다. 허혈성 심질환이 없던 환자에서 새로 흉통이 발생하기도 하고 기존에 허혈성 심질환이 있떤 환자에서 통증이 악화되거나 치료에 반응하지 않는 형태로 나타날 수도 있습니다. 하루 중 언제든지 발생할 수 있으나 아침에 잠에서 깨어난 후 몇 시간 이내에 가장 흔합니다. 

 

진단

UA/NSTEMI의 진단에는 병력, 심전도, 심근표지자, 부하검사 등 네 가지 방법이 사용됩니다. 이러한 검사들은 다음과 같은 목적으로 이루어집니다:

1. 병력: 환자의 증상 및 의료 기록을 통해 조사됩니다. 이는 심장질환의 위험 인자 및 증상의 유무를 평가하는 데 도움이 됩니다.
2. 심전도: 심전도 검사는 심장의 전기 활동을 측정하여 심근허혈의 징후를 확인하는 데 사용됩니다. UA/NSTEMI의 경우, ST분절의 변화(상승 또는 하강), T파 역위 등이 관찰될 수 있습니다.
3. 심근표지자: 혈액 내의 심근 표지자 수준을 측정하여 심근 손상의 정도를 판단합니다. 주로 크레아틴키나제-MB(CK-MB), 트로포닌(Troponin) 등이 사용됩니다.
4. 부하검사: 부하검사는 심장의 기능 및 혈류를 평가하기 위해 사용됩니다. 특히 UA/NSTEMI의 초기 진단이 어려운 경우, 부하검사를 통해 심장 기능을 더 자세히 평가할 수 있습니다.

UA/NSTEMI의 경우, 심전도 및 심근표지자 검사에서 일시적인 ST분절 상승, 하강, T파 역위 등이 관찰될 수 있습니다. 특히 증상과 연관된 새로운 ST분절 하강이 나타날 경우, 이는 심근허혈을 시사하며 나쁜 예후 지표로 간주될 수 있습니다. 따라서 이러한 변화들을 주의 깊게 관찰하고 평가하는 것이 중요합니다.

 

위험도 분류

사망이나 심근경색증 재발과 같은 단기 위험도는 TIMI 연구에서 제안한 7개의 독립 위험인자를 이용한 점수체계를 이용하면 예측 가능합니다. 65세 이상, 관동맥질환 위엄인자 3개 이상, 관동맥질환 과거력, 아스피린 복용 중 발생한 UA/NSTEMI, 24시간 이내 증상 재발, ST분절 변화, 심근표지자 상승, 환자가 7개 위험인자 중에서 2개 이상 가지고 있는 경우에는 중등도 이상의 위험도가 있다고 판정을 하며 관찰과 관리를 위해 입원해야 합니다. 

 

치료

1) 일반적인 치료

절대 안정과 지속적인 심전도 모니터링이 필요하며, 12~24시간 동안 흉통이 재발하지 않고 심전도 변화가 없으면 절대 안정을 해제할 수 있습니다.

 

2) 항허혈 치료

(1) 질산염 제제

설하정이나 구강 스프레이 형태의 니트로글리세린 0.3~0.6mg을 투여합니다. 

 

(2) 베타차단제

베타차단제는 항허혈 치료의 주된 약제로, 금기증이 없는 경우에는 심근허혈 재발과 심근경색증 재발을 감소시키기 위해 24시간 이내에 경구 투여합니다.

 

(3) 칼슘길항제

질산염 제제와 베타차단제를 사용해도 허혈이 지속되거나 베타차단제를 사용할 수 없을 때 투여합니다. 

Diltiazem, verapamil 등이 많이 쓰이고, 좌심실 기능부전이나 울혈성 심부전이 있는 환자에서는 사용하지 않습니다.

 

3) 항혈전 치료

(1) 항혈소판제

아스피린은 혈소판의 응집을 억제하여 혈전 형성을 예방하는데 사용됩니다. 특별한 금기증이 없는 한 대부분의 심혈관 질환 환자에게 추천되는 치료입니다. 일반적으로 처음에는 비장용정 300~500mg을 투여하고, 그 이후에는 매일 100mg을 평생 투여합니다.

클로피도그렐은 아스피린과 함께 투여할 때 심혈관계 사망, 심근경색증 재발 및 뇌졸중의 발생을 더욱 감소시킬 수 있는 혈소판 억제제입니다. 따라서 관동맥 증후군 환자에게는 가능한 조기에 투여하는 것이 권장됩니다.

프라수그렐과 티카그렐러는 최근에 개발된 혈소판 억제제로, 클로피도그렐에 비해 더 강력하고 일관성 있는 효과를 가지고 있습니다. 이러한 약제들은 심혈관 질환의 예방 및 치료에 사용될 수 있으며, 적절한 환자에게 효과적인 치료 옵션으로 고려될 수 있습니다.

 

(2) 항응고제

항응고 요법은 UA/NSTEMI 환자에서 항혈전 치료의 중요 부분이며, 일반적으로 아스피린과 같이 사용합니다.

 

(3) 혈전용해제

UA/NSTEMI에서 혈전의 주요 성분은 섬유소가 아니고 혈소판입니다. 따라서 혈전의 주요 성분이 섬유소인 STEMI와 달리, 혈전용해제 투여로 관동맥 재개통을 기대하기 어렵습니다. 반면 심근경색증이 재발하거나 뇌출혈 발생 위험성이 있으므로 사용하지 않습니다.

 

4) 관동맥중재술

(1) 조기 침습적 치료방침

항허혈 치료와 항혈전 치료를 시행하면서 입원 48시간 이내에 관동맥조영술을 실시하고 그 결과에 따라 관동맥중재술이나 관동맥 우회로 이식술을 시행하는 방법입니다. 고위험군에 해당하는 환자를 조기에 선별하여 침습적 치료를 시행하면 임상경과를 개선시킬 수 있습니다.

 

(2) 보존적 치료방침

항허혈 치료와 항혈전 치료를 시행하면서 충분한 기간 동안 경과를 관찰하여 안정시 흉통이 있거나, ST분절 변화가 재발하거나, 이후에 시행한 부하검사에서 유의한 심근허혈 소견이 있는 경우에만 관동맥조영술을 시행하는 치료방침으로 환자가 고위험군이 아닌 경우에는 조기 침습적 치료방침과 치료 성적이 유사합니다.

 

5) 장기치료

퇴원을 계획하는 시점에서 안정형 협심증과 같이 위험요인에 대한 교육과 교정 계획이 매우 중요합니다. 베타차단제는 항허혈 효과 이외에 심근경색증 재발 위험도를 감소시킬 수 있으므로 금기증이 없으면 사용합니다.

아스피린과 클로피도그렐은 최소 1개월 병용투여하고 그 이후에는 아스피린을 단독 투여할 수도 있습니다.