부정맥 진단

 

부정맥의 진단과 치료의 방향을 정하는 데 핵심적인 두 가지 요소는 병력 청취와 심전도입니다. 부정맥의 임상양상은 무증상에서 돌연심장사에서 살아나는 것에 이르기까지 다양합니다. 따라서 실신이 의심되는 경우 심장 질환을 원인으로 의심하여 적극적인 검사가 필요합니다. 이러한 검사에는 구조적인 심질환의 확인과 심근경색의 병력이 있으면서 어지러움, 반실신, 실신 등의 부정맥 증상이 발생하는 환자에 대한 추가적인 평가가 포함됩니다.
구조적 심질환이 없는 상태에서도 심장의 심각한 부정맥이나 젊은 나이에 돌연심장사의 가족력이 있으면 유전성 부정맥을 고려하여 검사가 필요합니다. 따라서 이러한 환자들에게는 심전도 검사와 함께 체질량지수(BMI) 및 혈압 등의 기본적인 생리학적 측정이 필요할 수 있습니다. 이러한 정보를 토대로 의사는 부정맥의 진단과 치료에 대한 적절한 방향을 결정할 수 있습니다.

병력 청취 

부정맥 환자들은 주로 가슴 두근거림, 어지럼증, 실신 등의 증상으로 병원을 찾습니다. 이러한 증상은 빈맥 환자와 서맥 환자 모두에서 나타날 수 있으며, 심박출량의 감소로 인해 발생할 수 있습니다. 빈맥은 일회박출량의 감소로 인해, 서맥은 심박동 수의 감소로 인해 심박출량이 줄어듭니다. 이러한 상황이 오래 지속되면 심부전이 발생하여 호흡곤란과 부종 등의 증상이 나타날 수 있습니다.
의사가 빈맥 환자에게 물어보는 첫 번째 사항은 빈맥의 시작과 종료 양상입니다. 갑작스럽게 시작되고 종료되는 경우 회귀 기전에 의한 빈맥일 가능성이 높고, 맥박이 서서히 증가하거나 감소하는 경우 자동능 증가가 원인일 수 있습니다. 또한, 빈맥이 숨을 참거나 앉거나 valsalva 수기를 할 때 종료되면 방실회귀성 빈맥의 가능성이 높습니다. 이러한 정보는 빈맥의 원인을 파악하고 적절한 치료 계획을 수립하는 데 도움이 됩니다.

신체검사

부정맥 환자의 치료 및 관리에 있어서 기저 심질환이 있는지 여부를 확인하는 것이 중요합니다. 의미 있는 심질환이 없는 경우 위험한 부정맥의 가능성은 줄어들게 됩니다. 그러나 의미 있는 심질환이 발견된 경우, 두근거림, 반실신, 실신 등의 증상이 있는 경우 위험한 부정맥의 가능성이 높아집니다.
빈맥이 지속될 때 경정맥에서 큰 a파가 관찰되면 방실해리를 시사할 수 있습니다. 큰 a파는 우심실수축으로 인해 삼첨판이 닫힌 상태에서 우심방수축이 일어나 그 압력이 뒤로 밀려나면서 경정맥이 뚜렷하게 불거지는 소견입니다. 이러한 소견은 상심실성 빈맥, 심실빈맥, 완전방실차단에서 관찰될 수 있습니다.
경정맥동 마사지는 valsalva 수기와 같이 부교감신경을 항진시켜 방신전도를 차단하는 효과를 가지고 있습니다. 이 방법으로 빈맥이 중단된다면 이 빈맥은 방실결절을 끼고 회전하는 방실회귀빈맥 또는 방실결절회귀빈맥일 가능성이 매우 높습니다.
경정맥동 마사지로 빈맥이 종료되지 않는 경우 adenosine 또는 verapamil 등의 약물을 사용하여 볼 수 있으며, 이는 상심실성 빈맥을 감별하는데 유용한 방법입니다.

심전도

부정맥을 진단하는데 있어서 심전도는 매우 중요한 도구입니다. 특히 증상이 발생한 시점에 기록된 심전도는 진단에 매우 유용합니다.
분당 QRS파가 100회 이상 기록될 때 빈맥으로 간주됩니다. 이때 가장 먼저 확인해야 할 사항은 QRS파의 폭이 좁은지 넓은 지를 구분하는 것입니다. 이 구분은 QRS파의 폭이 0.12초인지를 기준으로 하며, 심전도상 작은 눈금 세 칸에 해당합니다.
좁은 QRS파 빈맥은 보통 상심실성 빈맥이 많으며, 이는 히스-퍼킨지 체계 위에서 기인합니다. 반면에 넓은 QRS파 빈맥은 히스-퍼킨지 체계 아래에서 기인하는 심실성 빈맥이 주로 발생합니다. 그러나 상심실성 빈맥이나 심실성 빈맥인 경우에도 각차단, 편위전도, 조기흥분 등의 이유로 QRS파가 넓어질 수 있습니다. 실제로 이러한 구분은 12 유도 심전도만으로는 정확히 하기 어려울 수 있으며, 따라서 폭이 좁은지 넓은 지를 확인하여 간단하게 빈맥을 구분하는 것입니다.

 

연속 기록기

부정맥은 증상이 오래 지속되어 내원 시 심전도상 이상이 기록되지 않는 경우가 더 많습니다. 이를 위해 생활심전도가 유용한 도구로 활용됩니다. 생활심전도는 환자가 몸에 심전도 기기를 달고 1~2일간 일상 생활을 하면서 기록된 데이터를 추후에 분석하는 방법입니다. 부정맥의 시작과 끝이 기록될 경우 진단에 큰 도움이 됩니다. 만약 환자가 증상이 있을 때 생활심전도 상에 이상이 없다면 해당 증상은 부정맥과 무관할 수 있습니다. 그러나 생활심전도를 달고 검사하는 동안 증상이 나타나지 않으면 진단에 어려움을 겪을 수 있습니다. 따라서 이러한 문제를 극복하기 위해 사건기록기와 삽입형 루프기록기가 사용됩니다.
사건기록기는 생활심전도와 비슷하게 환자의 심전도를 지속적으로 모니터하지만, 메모리에 저장은 기계를 작동시킬 때만 이루어집니다. 대개 버튼을 누르기 30초 전부터 저장이 가능하며, 환자에게 2~4주 동안 착용 후 증상이 발생할 때 버튼을 누르도록 교육한 후 데이터를 분석합니다.
삽입형 루프기록기는 심전도 모니터가 가능한 기계를 환자의 좌측 앞가슴 피하층에 삽입하여 기록하는 방법입니다. 이 방법은 침습적이므로 일반적인 빈맥 증상보다는 원인 모를 실신이 반복되는 경우에 심실성 부정맥 여부를 확인하기 위해 사용됩니다.

 

운동부하심전도

환자의 빈맥이 운동과 관련하여 빈발하다면 운동부하검사를 시행하여 빈맥이 유발되는지 관찰해 볼 수 있습니다. 또한 서맥 환자에서 운동 시에 맥박이 적절하게 증가하는지, 방실전도장애가 악화되는지 관찰해 볼 수 있습니다.

 

기립경사 검사

기립경사 검사는 실신의 감별진단을 위해 이용되는 검사입니다. 재발성 실신환자에서 가장 흔하게 사용되지만 손상을 동반한 첫 실신 발작, 특히 구조적인 심질환이 없는 경우에도 사용할 수 있습니다. 구조적인 심질환이 있는 환자에서 기립경사 검사는 실신이 있는데 무수축, 심실빈맥 등과 같은 원인이 배제된 경우에 적응이 될 수 있습니다.

 

경식도 심전도

심전도 유도를 비강을 통해 식도내에 삽입하여 심전도를 기록하는 방법입니다. 식도하부는 좌심방 후방과 인접하기 때문에 이곳에서는 심장의 전기활등을 정확히 기록할 수 있습니다. 빈맥이 있는 환자에서 P파가 뚜렷하게 관찰되지 않는 경우 유용하게 이용할 수 있으며, 경식도 유도를 통해 좌심방을 자극함으로써 부정맥을 유발해 볼 수도 있습니다.