심방세동

 

심방세동은 심박동의 한 종류로, 정상적으로는 심장의 동결절에서 일정 간격으로 발생하는 심방의 흥분이 불규칙하고 빠르게 발생함으로써 나타나는 부정맥입니다. 이는 주로 성인에서 발생하지만, 가끔 소아에서도 나타날 수 있으며 고령자에서는 유병률이 높아지는데, 특히 70세 이상에서는 5% 이상의 유병률을 보입니다.
심방세동은 심장기능의 손실과 좌심방의 수축력 저하로 인해 발생하는 부정맥으로, 이로 인해 혈액의 충만이 효과적으로 이루어지지 못하고 혈전이 발생할 수 있습니다. 특히 심장기능이 현저히 저하되거나 심비대가 심한 환자, 승모판 협착증 등에서는 빠른 심실반응과 심방수축 기능의 소실이 심부전을 초래할 수 있으며, 혈전 발생 위험도 높아집니다.
심방세동은 일상생활에 지장을 주는 증상을 유발할 수 있으며, 협심증, 협심기능 저하, 뇌졸중, 혈전증 등과 관련된 합병증의 위험을 증가시킵니다. 따라서 심방세동이 의심되거나 확인된 경우에는 적절한 치료와 관리가 필요합니다.

 

기전

심방세동의 유발과 유지 메커니즘에 대한 이해는 아직도 논란이 있습니다. 그러나 가장 보편적으로 수용되는 이론은 폐정맥이나 심방의 특정 부위에서 발생하는 병변이 심방세동을 유발하고 유지한다는 것입니다. 이러한 병변은 주로 해부학적 심방 기질 사이의 복잡한 상호작용에 의해 형성됩니다. 이는 발작성 심방세동보다는 지속적인 심방세동에서 더 중요한 역할을 합니다.
심방 내 기질적 이상은 미세회귀를 유지시키며, 이는 심방세동을 계속해서 유발하고 유지하는데 중요한 역할을 합니다. 이러한 심방 내 기질적 이상은 심방 세포들의 전기적 특성을 변경하거나 심방 조직의 구조적 변화를 초래할 수 있습니다. 이는 심방의 전기적 불안정성을 증가시켜 심방세동의 발생 가능성을 높이는 원인이 됩니다.
따라서 심방세동을 치료하거나 관리하는데 있어서는 이러한 심방 내 기질적 이상을 탐지하고 이를 적절히 다루는 것이 중요합니다. 그러므로 정확한 진단과 심방세동에 대한 이해가 치료 전략을 결정하는 데 있어서 핵심적인 역할을 합니다.

분류

임상적으로 심방세동의 발생 양상, 지속시간에 따라 4가지 유형으로 분류하는 것이 일반적인 분류입니다.

 

임상양상

발작성 심방세동은 특별한 심질환 없이 일시적인 요인들로 인해 발생할 수 있습니다. 이러한 요인으로는 정신적인 스트레스, 과도한 운동, 수술, 급성 알코올 중독, 자율신경계 이상 등이 있습니다. 한편, 지속성 심방세동은 기저질환에 의해 발생할 가능성이 높습니다. 이러한 기저질환으로는 고혈압, 관동맥질환, 심장판막 질환, 심부전 등이 있습니다. 또한, 갑상선기능항진증과 같은 갑상선 기능 이상도 심방세동의 흔한 원인 중 하나입니다. 또한, 방실결절 회귀빈맥 등과 같은 이상성 심방 회귀빈맥에 의해 유발되기도 합니다.
이러한 심방세동의 증상은 매우 다양합니다. 어떤 환자들은 아무런 증상을 호소하지 않을 수 있으며, 또 다른 환자들은 두근거림, 흉통, 호흡곤란과 같은 증상을 경험할 수 있습니다. 또한, 심방세동으로 인해 서맥이 발생하여 어지러움이나 실신과 같은 증상을 경험하는 경우도 있습니다.

 

진단

심방세동은 심전도로 쉽게 진단이 가능하나, 발작성 심방세동과 같이 평소 심전도가 정상 동율동을 보이는 경우에는 생활심전도와 같은 연속기록이 필요할 수도 있습니다. 일단 심방세동으로 진단이 되면 갑상선기능항진증이나 빈혈과 같은 가역성 원인이 있는지를 알아보며, 구조적 심질환이 있는지를 알아보기 위해 심초음파 검사를 시행합니다. 

심방세동에서는 심전도에서 심방의 무질서한 흥분으로 심방의 효율적인 수축을 의미하는 P파를 관찰할 수 없습니다. 기준선은 평탄하거나 f파로 불리는 가는 파형이 분당 350~600회로 나타나며, QRS파는 이 f파에 겹쳐지는 모양으로 분당 100~160회 정도의 불규칙한 심실반응을 보이나, 분당 200회 가까운 빠른 심실 반응을 보이기도 하고 때로는 정상맥 이하의 아주 느린 심실 반응을 보이는 경우도 있습니다. 

 

치료

치료는 우선 갑상선기능항진증이나 빈혈과 같은 원인질환을 치료합니다. 

 

1) 동율동 전환 및 유지

심방세동에서 동율동 전환 전략과 심박동수 조절 전략 간에는 사망률 개선 효과의 차이가 없다는 연구 결과가 있습니다. 그러나 정상 동율동으로 조절이 잘되는 환자들은 심방세동이 지속되는 환자들에 비해 뇌졸중 발생률이 현저하게 줄어드는 것으로 관찰되고 있습니다. 따라서 '정상 동율동으로 유지될 가능성이 높은 환자'는 동율동 전환을 선택할 수 있으며, 그렇지 않은 환자는 심박동 수 조절을 선택하는 것이 바람직합니다. '정상 동율동으로 유지될 가능성이 높은 환자'는 심방세동의 진행 초기 단계에서 발생한 발작성 심방세동이나 1년 이내의 지속성 심방세동, 좌심방이 크지 않은 경우 등을 의미할 수 있습니다.
심방세동이 갑자기 발생한 환자에서는 너무 빠른 심박동수로 인해 활력징후가 흔들리거나 심부전 증상이 동반될 경우 동율동으로 율동전환을 시도할 수 있습니다. 이 경우 제세동은 환자의 율동 중 QRS파에 동기화하여 시도해야 하며, 이상성 제세동기를 사용하는 경우 100J 이상의 에너지를 선택하여 시도합니다.

 

2) 심박동수 조절

심방세동의 발생 시기나 지속기간이 확인되지 않은 환자 혹은 동율동 전환이나 유지에 실패한 환자들에서 방실결절 전도 지연을 강화하는 효과가 있는 베타차단제, 디지탈리스, non-dihydropyridine계 칼슘길항제를 사용하여 안정상태에서 80회/분, 가벼운 운동으로는 100회/분을 넘지 않도록 심박동 수 조절을 시도합니다. 심실 기능이 정상이고 빈맥으로 인한 증상이 없는 경우 안정 상태에서 110회/분을 넘지 않도록 하는 전략도 가능합니다. 

 

3) 혈전색전증/뇌졸중의 예방

Framingham 연구 등의 결과를 보면 심방세동을 가진 사람의 뇌졸중 발생률은 연령과 함께 증가함을 알 수 있습니다.

현재까지의 각종 임상연구를 통해 밝혀진 뇌졸중과 혈전색전증의 위험인자로는 뇌졸중의 과거력, 고혈압, 좌심실 기능부전, 고령, 당뇨병 등이 있습니다. 항혈전제의 선택은 환자의 뇌졸중 위험도를 감안하여 득실을 따져서 시행하게 됩니다.

 

4) 고주파도자절제술 및 수술적 절제술

고주파도자절제술은 주로 일차 약물치료로 동율동 유지에 실패한 환자들을 대상으로 합니다. 특히 발작성 및 일부의 지속성 심방세동을 동반하며 심한 증세를 보이는 환자들에게 적용됩니다. 이들 환자들 중 일부는 심방세동이 만성적으로 지속되는 경우도 있지만, 고주파도자절제술은 이러한 환자들에서 약 50~80%의 동율동 유지 효과를 보고하고 있습니다. 또한 이 수술은 기존 약물치료에 반응이 없는 환자들에서 약물 효과를 증대시키는 부수적인 효과도 있을 수 있습니다.
수술적 치료는 주로 심장 판막 수술이나 관동맥 수술을 시도하는 과정에서 추가적으로 시행됩니다. 이러한 수술적 치료의 근간은 Cox-Maze술을 기반으로 합니다. Cox-Maze술은 심방세동의 원인을 식별하고 심방의 전기적 회로를 차단하여 정상 동율동을 회복하는 수술적 치료 방법 중 하나입니다.