폐색전증

 

폐색전증은 심부정맥에서 발생한 혈전이 폐동맥으로 이동하여 폐동맥을 막는 상황을 말합니다. 이는 대부분 하지의 심부정맥이나 골반 정맥에서 혈전이 형성되어 발생합니다. 증상의 심각성은 막힌 정도에 따라 다를 수 있습니다. 경미한 경우에는 증상이 나타나지 않을 수 있지만, 심한 경우에는 급성 우심실부전에 의한 저혈압과 쇼크로 이어져 사망할 수 있습니다.

폐색전증을 예방하기 위해서는 심부정맥 혈전증의 예방이 중요합니다.

 

폐색전증 위험인자와 병태생리

폐색전은 다양한 선행 질환과 위험 인자들로 인해 발생할 수 있습니다. 외상, 수술, 침상 안정, 악성 종양 등의 선행 질환이 있는 환자들은 폐색전 발생 위험이 더 높을 수 있습니다. 그러나 특별한 선행 질환 없이도 폐색전이 발생할 수 있습니다. 이는 혈류 정체, 과응고 성향, 혈관벽 손상 상태 등 여러 가지 요인에 의해 유발됩니다.

혈류 정체는 외상, 수술, 급성 질환으로 인해 거동이 제한되거나 하지정맥류, 심부전, 쇼크 상태에서 발생할 수 있습니다. 과응고 성향은 유전적 응고인자 이상, 항인지질항체, 임신, 경구피임약, 호르몬 요법, 악성 종양 등과 연관되어 있습니다. 또한 흡연, 비만, 만성폐질환, 죽상동맥경화증과 같은 위험 인자들도 폐색전 발생 위험을 증가시킬 수 있습니다.

폐색전이 발생하면 유효 폐동맥 면적이 감소하고 폐혈관 저항이 증가하게 됩니다. 이는 우심실의 후부하를 급격히 상승시키고, 우심실의 박출량을 감소시킵니다. 심하면 심실중격이 좌측으로 이동하고 좌심실 박출량이 감소하여 좌심실 충만장애가 발생할 수 있습니다. 이를 보상하기 위해 동성빈맥이 발생하며, 아주 심한 경우에는 전신 동맥압 감소로 이어져 쇼크가 발생하고 사망할 수 있습니다. 따라서 폐색전은 심각한 상태로 빠르게 진행할 수 있으므로, 발견 시 즉각적인 의료 조치가 필요합니다.

 

폐색전증 진찰소견 및 임상양상

폐색전은 다양한 선행 질환과 위험 인자들로 인해 발생할 수 있습니다. 외상, 수술, 침상 안정, 악성 종양 등의 선행 질환이 있는 환자들은 폐색전 발생 위험이 더 높을 수 있습니다. 그러나 특별한 선행 질환 없이도 폐색전이 발생할 수 있습니다. 이는 혈류 정체, 과응고 성향, 혈관벽 손상 상태 등 여러 가지 요인에 의해 유발됩니다.
혈류 정체는 외상, 수술, 급성 질환으로 인해 거동이 제한되거나 하지정맥류, 심부전, 쇼크 상태에서 발생할 수 있습니다. 과응고 성향은 유전적 응고인자 이상, 항인지질항체, 임신, 경구피임약, 호르몬 요법, 악성 종양 등과 연관되어 있습니다. 또한 흡연, 비만, 만성폐질환, 죽상동맥경화증과 같은 위험 인자들도 폐색전 발생 위험을 증가시킬 수 있습니다.
폐색전이 발생하면 유효 폐동맥 면적이 감소하고 폐혈관 저항이 증가하게 됩니다. 이는 우심실의 후부하를 급격히 상승시키고, 우심실의 박출량을 감소시킵니다. 심하면 심실중격이 좌측으로 이동하고 좌심실 박출량이 감소하여 좌심실 충만장애가 발생할 수 있습니다. 이를 보상하기 위해 동성빈맥이 발생하며, 아주 심한 경우에는 전신 동맥압 감소로 이어져 쇼크가 발생하고 사망할 수 있습니다. 따라서 폐색전은 심각한 상태로 빠르게 진행할 수 있으므로, 발견 시 즉각적인 의료 조치가 필요합니다.

 

폐색전증 검사

혈장 D-dimer는 혈전에서 분해되어 나오는 물질로, 음성예측도가 높아 응급실에서 폐색전증을 배제하는데 유용합니다. 그러나 특이도가 낮기 때문에 심근경색, 폐렴, 심부전, 암, 수술을 받은 환자에서도 높은 수치가 나올 수 있습니다. 이러한 이유로 이미 입원한 환자나 동반 질환을 가진 환자에서는 임상적 효용성이 낮을 수 있습니다.
동맥혈가스분석에서 호흡알칼리혈증, 저산소혈증, 폐포-동맥혈 산소분압차이 증가가 나타날 수 있지만, 산소분압이 정상이어도 폐색전증을 배제할 수 없습니다.
BNP나 트로포닌 상승은 급성 우심실부전이나 심근괴사를 의미하므로 고위험군으로 분류되어 적극적인 치료가 필요합니다. 이러한 혈장 마커들은 폐색전증과 같은 심각한 상황을 식별하고 관리하는데 도움이 될 수 있습니다.

 

흉부 X선은 폐색전증의 진단에 있어서 주로 다른 호흡곤란을 유발하는 질환을 배제하는 데 사용됩니다. 대부분의 경우 흉부 X선은 거의 정상일 수 있으며, 드물게 특징적인 이상 소견이 나타날 수 있습니다. 하지만 이러한 소견이 있더라도 폐색전증을 명확하게 진단할 수 있는 것은 아닙니다. 대신 다른 호흡곤란을 일으키는 질환을 배제하는 데 도움이 됩니다.

심전도는 동성빈맥이 흔하고, 새로운 심방세동, 심방조동, 우측편위, 전흉부유도에서 T파 역전이 관찰될 수 있습니다. 그러나 이러한 소견은 폐색전증의 진단을 확정 지을 수 있는 것은 아닙니다. 이러한 이상 소견들은 폐색전증과 같은 급성 심혈관계 이벤트에 대한 특이성이 낮고 비특이적인 소견일 수 있습니다. 

 

CT는 폐색전증의 진단에 있어서 가장 중요한 검사 중 하나입니다. 다중행 MDCT의 해상력은 매우 우수하여 폐동맥의 작은 가지에 있는 작은 혈전까지 찾아낼 수 있습니다. 또한 우심실확장은 보다 심한 폐색전증을 시사하는 중요한 소견 중 하나입니다.

폐 환기-관류 스캔은 2개 이상의 폐엽에서 혈류 결손과 정상 환기 소견을 보이면 양성으로 판정될 수 있습니다. 그러나 이 방법의 단점은 예민도가 낮아 완전히 정상이거나 폐색전증으로 확실히 진단되는 경우를 제외하고는 진단적으로 유용하지 못한 경우가 많습니다.

심초음파 검사는 폐색전증 자체를 진단하는 데는 사용되지 않지만, 우심실기능을 평가하기 위해 시행될 수 있습니다. 우심실부전은 중증 폐색전증을 나타내며, 나쁜 예후를 의미하는 중요한 소견입니다. 또한 심초음파 검사는 폐색전증 이외에 호흡곤란이나 심부전을 유발하는 다른 진단을 구분하는 데도 유용합니다.

 

폐색전증 치료

혈전용해제는 대량 폐색전증으로 인한 저혈압이나 쇼크가 있는 환자에서 우심부전을 빠르게 호전시키고 사망률을 감소시키는 효과가 있습니다. 활력징후가 불안정한 응급 상황에서는 중대한 출혈 위험이 없는 경우에 혈전용해제가 투여됩니다. 이는 환자의 생명을 위협하는 폐색전증의 증상을 신속하게 완화할 수 있는 중요한 치료 방법 중 하나입니다.
그러나 혈전용해제의 사용은 우심실 기능 저하가 있거나 저혈압 상태가 아닌 경우에는 위험과 이익을 신중하게 고려해야 합니다. 특히 혈전용해제는 출혈의 위험을 증가시킬 수 있으므로, 이러한 위험을 고려하여 치료 결정이 이루어져야 합니다.

혈전용해제 치료가 불가능하거나 실패한 경우, 또는 심한 쇼크로 인해 시간적 여유가 없는 상황에서는 카테터나 수술을 이용한 혈전제거술이 필요할 수 있습니다. 이러한 절차는 폐색전증으로 인한 혈전을 빠르게 제거하여 우심실 부하를 감소시키고 심혈관 기능을 개선하여 환자의 생존율을 높이는 데 중요합니다.

 

헤파린, 저분자량 헤파린, fondaparinux와 같은 주사용 항응고제는 급성 심부정맥 혈전증과 폐색전증의 표준 치료로 널리 사용됩니다. 이러한 항응고제들은 이미 형성된 혈전을 용해시키는 것은 아니지만, 새로운 혈전 형성을 예방하여 전체적인 혈전의 크기를 줄일 수 있습니다.
주사용 항응고제 치료 후에는 경구용 항응고제인 와파린을 시작하고, INR(국제표준화비율)이 치료 범위에 도달하면 주사용 항응고제를 중단합니다. 와파린은 장기적인 항응고제 치료에 주로 사용되며, 적절한 치료 기간은 환자의 기저 질환, 재발 가능성, 출혈 위험 등을 고려하여 결정됩니다.
보통은 최소 3개월간의 와파린 치료가 권장되지만, 일부 환자는 악성 종양과 같이 기저 질환에 따라 평생 항응고제 치료가 필요할 수 있습니다.