심내막염

 

 

심내막염은 심내막에 미생물(주로 박테리아 또는 진균)이 침입하여 감염이 발생할 때 발생합니다.

이러한 감염은 심장 판막에 가장 흔하게 발생하지만, 다른 심내막 부위에서도 발생할 수 있습니다. 특히 심장 판막 질환이나 선천성 심질환과 같이 심장 구조의 이상이 있는 경우에는 심내막염이 발생할 위험이 더 높아집니다.

심내막염은 염증과 면역 반응의 결과로 형성된 우종이라는 병변을 특징으로 합니다. 이러한 우종은 손상된 내피세포 부위에 미생물과 염증 산물이 엉겨 붙어 발생합니다.

심내막염은 심각한 합병증을 유발할 수 있으며, 증상은 발열, 피로, 심장 및 관련 부위의 통증, 체중감소, 피부 병변 등이 포함될 수 있습니다. 진단은 의심 증상 및 검사결과에 기반하여 이루어지며, 치료에는 항생제 요법이 일반적으로 사용됩니다. 일부 심내막염 환자는 수술적 치료가 필요할 수도 있습니다.

 

병태생리

감염성 심내막염의 발생은 다음과 같은 3가지 주요 기전에 의해 이루어집니다.

1. 심내막 표면의 손상: 심내막 표면이 손상되면 미생물의 집락이 형성되어 감염이 발생하기 쉬워집니다. 이러한 손상은 심장 수술이나 기타 치료, 진단적 시술 등으로 인해 발생할 수 있습니다.
2. 균혈증의 발생: 균혈증은 일시적으로 혈액 내에 세균이 증가하는 상태를 말합니다. 점막이나 피부 표면이 손상될 때, 상처 부위를 통해 정상 상태에서 상주하는 세균이 혈류를 통해 심장으로 침입하여 감염을 일으킬 수 있습니다.
3. 손상된 심내막 표면에 원인 미생물의 침투: 심내막 표면이 손상되면 원인 미생물이 심내막에 침투하여 균집락을 형성하고 우종을 형성합니다. 이 과정은 심장 내에 비정상적인 와류가 있을 때 발생할 수 있습니다. 예를 들어, 판막질환, 기계적 판막, 선천성 심질환 등으로 인해 심장 내에 와류가 발생하면 이로 인한 반복적인 스트레스로 심내막이 손상되어 감염에 취약해집니다.

선천성 심질환 중에서도 심실중격결손, Fallot 4징, 동맥관개존증, 대동맥 축착, 이엽성 대동맥판 등은 감염성 심내막염 발생 위험을 증가시키는 요인으로 작용할 수 있습니다. 그러나 와류를 일으키지 않는 심방중격결손은 감염성 심내막염 발생 위험이 낮을 수 있습니다.

 

원인균

사슬알균, 포도알균, 그람음성막대균, 진균 등이 원인균입니다.

 

분류

심내막염은 판막의 성상과 질병의 경과에 따라 여러 가지로 분류됩니다.

1. 성상에 따른 분류:
   • 자연판막 심내막염: 심장 내의 자연적인 판막을 침범하는 심내막염입니다.
   • 인공판막 심내막염: 심장 수술 후 인공 판막을 보유한 환자에서 발생하는 심내막염입니다.
2. 경과에 따른 분류:
   • 급성 심내막염: 발병 후 일정 기간 동안 급격한 증상을 보이는 심내막염으로, 독성이 강한 황색포도알균에 의해 주로 발생하며 치명적일 수 있습니다. 수주 내에 심한 증상과 함께 판막 파괴와 전이성 감염이 발생할 수 있습니다.
   • 아급성 심내막염: 급성 심내막염 이후, 증상이 서서히 호전되거나 악화되는 심내막염입니다.
3. 원인균에 따른 분류:
   • 특수한 형태의 심내막염: 특정한 원인균에 의해 발생하는 심내막염으로, 각각의 원인균에 따라 치료 방침이나 예후가 다를 수 있습니다.

자연판막 심내막염과 인공판막 심내막염은 각각 다른 원인과 특성을 가지고 있으며, 각각의 경우에 따라 치료와 예후가 다를 수 있습니다. 특히 인공판막 심내막염은 수술 후 특정 시기에 주로 발생하며, 이를 예방하고 적절히 치료하기 위해서는 수술 후 주의 깊은 관찰과 적절한 항생제 치료가 필요합니다.

 

합병증

심부전은 종종 감염으로 인한 판막 손상에 의해 발생할 수 있습니다. 이러한 경우, 감염이 심장 내의 중심 구조로 확산될 수 있으며 심각한 합병증을 야기할 수 있습니다. 일반적으로 다음과 같은 합병증이 발생할 수 있습니다. 

감염이 판막륜을 넘어 심장내 중심 구조를 따라 확산될 수 있는데, 판막 주위 농양, 파열, 누공을 형성할 수 있고 심실중격을 침범하여 방실차단, 각차단이 발생할 수 있습니다. 이러한 심장 내 감염 확산에 의한 합병증이 있으면 내과적 치료만으로는 호전되기 어렵고 예후가 나쁩니다.

 

검사소견

기본검사에서 빈혈이 많고, 백혈구 증가, 혈소판 감소도 볼 수 있습니다. 또 혈액배양 검사도 심내막염 진단에 가장 중요한 검사힙니다. 심초음파 검사에서 판막 또는 심내막에 붙어 움직이는 우종을 볼 수 있고 인공판막인 경우에는 경식도 심초음파 검사가 필수적입니다. 

 

진단

수술이나 부검에서 우종을 채취하여 감염성 심내막염을 확진할 수 있으나, 임상적으로는 혈액배양 검사, 심초음파 검사, 임상소견을 종합하여 판단합니다.

주 진단기준은 지속적인 혈액배양 검사에서 두 번 이상의 배양 양성, 심초음파 검사에서 판막 주변이나 인공보형물 근처의 심장 종괴 등의 심내막염 소견 등입니다.

 

치료

감염성 심내막염의 치료에서 항균제 사용은 매우 중요합니다. 막 손상이 심각하여 항균제 치료만으로는 충분한 회복이 어려운 경우 수술이 필요할 수 있습니다. 이는 판막의 파열 또는 심한 균혈증을 동반한 경우에 해당합니다. 인공판막을 사용하는 환자에서 항균제 치료에도 불구하고 합병증이 발생하는 경우, 예를 들어 인공판막의 봉합 부위 파열 또는 황색포도알균에 의한 감염이 있는 경우, 수술이 필요할 수 있습니다. 항균제 치료에도 불구하고 균혈증이 지속되거나 재발하는 경우, 수술이 필요할 수 있습니다. 이는 항균제에 대한 내성균이나 치료가 적절하지 않은 경우에 해당합니다. 우종이 크고 색전증의 위험이 높다고 판단되는 경우, 수술을 고려할 수 있습니다. 이는 색전증으로 인한 합병증을 예방하기 위한 것입니다.

따라서, 감염성 심내막염의 치료에 있어서 수술은 치료의 중요한 옵션 중 하나로 고려되어야 합니다. 그러나 수술은 항균제 치료와의 조화를 통해 결정되어야 하며, 환자의 상태와 증상을 고려하여 개별적으로 결정되어야 합니다.